220-225, Onkologia
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
.
IUHllo
Rak nourollndolc,rynny
sl<óry (Morkla)
1'lIk ~lokllll~oWIIIIY
HI(lwlllo
II/I 'Wllr~V,
1I~,III/,IIHnlllltl 1111111111111,
11I1I1:l.owllllo
IIHmol,
WIII'd~o,
.
1{lIklon dujo pr~erzuly
W
mllll'l)
W~l'Oslll
(gll)hokosd
nndnklllllll)
1I1I)~,IIIlIr~ polllwlrJ
11111.
·
Rak lego tYPIl 111111
1'~IUlklill
lIowolworem
skóry
o duzoj
~losliwosd,
wYWOd~IICYIII sie
~ kOlllnl'ok
o ~róznicowalllll
IlIIw'oupilulilllnym.
droga limfatycZll<I. (:lnwlI'ylIlI m..Ylllllkllmll'llkowllic~ymi sa gru-
·
Wystepuje on po 65 roku zycia, nieco czesciej u kobiet niz u mezczyzn. Glównio loklllizllju Sll,lllll
skórze glowy i szyi (ok. 50% przypadków) i na konczynach (ok.
40%),
jako guz pojodynczy,
hoM: I glehokosc
nacieku.
.
I.()kali~a(;ialla
!'ZIulko
wardze,
malzowinie
usznej,
skroni,
a takze
na powiel'~chIli
grzbiolowej
dloni
i praciu
wrzodziejacy,
barwy rózowej do fioletowej.
I:hlll'llkloryzujo sie wieksza
sklonnoscia
do tworzenia
przerzutów.
·
Przebieg
choroby
zlosliwy
(odsetek
5-letniego
przezycia
w postaciach
regionalnych
wynosi
ok.
:W'!1',).
·
Leczenie. Zaleca sie szerokie
Loczenie
raków
skóry
wyciecie
z elektywna
limfadenektomia
w obszarze
regionalnego
sply-
WlI
chlonnego. Jako leczenie uzupelniajace stosuje sie radioterapie i chemioterapie.
. Chirurgiczne wyciecie guza z marginesem tkanek zdrowych jest podstawowym sposo-
hom leczenia raków skóry. Zmienione przerzutowo wezly chlonne usuwa sie.
Inne
nowotwory
nablonkowe
skóry
I>IIII'llków podstawnokomórkowych
stosuje sie standardowy
margines
1 cm zdrowej
makroskopowo
· Nowotworyz przydatkówskóry
(adnexomacutis)
mogabyc lagodnei zlosliwe
-
lo
drugie wystepuja wzglednie rzadko. Moga róznicowac sie w kierunku róznych przydal-
ków - pochewki wlosa, gruczolu lojowego, potowego, lecz nie ma to istotnego znaczell ia
klinicznego. Gruczolaki wycina sie z waskim marginesem tkanek niezmienionych, 11010-
miast raki przydatkowe skóry nalezy wycinac szerzej (rokowanie jest gorsze niz w przy-
padku raków plaskonablonkowych skóry).
Ikllllki, IIle wiadomo,
ze juz 4 mm zapewniaja
wskaznik
wyleczen
siegajacy 90%. Margines
6-9 mm
lusl wyslarczajacy
w wiekszosci
raków podstawnokomórkowych
charakteryzujacych
sie agresywnym
w~l'OslmIl, jak równiez
w przypadkach
raków kolczystokomórkowych.
Usuniecie guza metoda Mohsa (chirurgia kontrolowana mikroskopowo,
Mohs micrografic surge1J').
JolisiolI!
jost
pelna kontrola histopatologiczna obrzeza usunietej zmiany nowotworowej, zapewniaja-
r:a calkowHa
doszczetnosc
wyciecia
przy minimalnym
ubytku
tkanek
zdrowych.
Choc metoda
jesl
lilll'd~o pracochlonna
i wymaga doswiadczenia,
staje sie postepowaniem
z wyboru
w leczeniu
ognisko
pltll'Wolnogo raków skóry, wykazujacych
cechy
agresywnego
wzrostu
i obarczonych
wysokim
ryzy-
· Rogowiak kolczystokomórkowy
(keratoacanthoma)
jest szybko rosnaca zmiana (do
1-2 cm w ciagu 6-8 tygodni), zwykle jako wyniesiony, dobrze odgraniczony guz z ceni ml-
nym kraterem, wypelnionym rogowaciejaca zawartoscia. Najczesciej wystepuje na skórzo
uszkodzonej przez promieniowanie sloneczne, zwykle owlosionej, u chorych powyzej 40
roku zycia. Po fazie szybkiego wzrostu zazwyczaj ulega samoistnej regresji z pozoslawio-
niem blizny. Leczenie chirurgiczne.
kluw nawrotu.
Jest ona stosowana
zwlaszcza
w guzach
pierwotnych
zlokalizowanych
w okolicach,
w ktnrych
istotne
jest unikanie
zbednego
ubytku
tkanek
zdrowych
(koniec
nosa,
powieki,
okoliclI
1IllIlzowiny,wargi, palce, genitalia), oraz w nawrotach
-
szczególnie po uprzedniej radioterapii.
w pr;-.YPlldkachreoperacji
po niekompletnym
wycieciu
raków skóry.
.
Rm)joterapia jest skutecznym leczeniem raków skóry, zarówno podstawnokomórko-
wych, jak i plaskonablonkowych. Moze byc z powodzeniem stosowana w rakach central.
110cZQscilwarzy, na czole i skórze owlosionej. Uwaznie zaplanowana zapewnia wysoki
wskuznik wyleczen, z dobrym efektem kosmetycznym i funkcjonalnym, z niskim wskaz-
nik10mpowiklan. U niektórych chorych jest metoda z wyboru.
· Brodawka lojotokowa (rogowacenie lojowe;
seborrhoic keratosis)
jest najczestsza zmian!1
nablonkowa skóry. Przewaznie sa to liczne brodawki barwy cielistej do brunatnej, glównie I1U
tulowiu, srednicy od kilku milimetrów do kilku centymetrów, zwykle dobrze odgraniczollo.
Wystepuja przede wszystkim u ludzi w wieku srednim i starszych. W przypadkach
owrzoclzo-
.
mektrokoagulacja. Prosta metoda leczenia, dajaca dobre wyniki w przypadku guzów
plorwolnych, szczególnie polecana w rakach podstawnokomórkowych na tulowiu.
nia, saczenia lub krwawienia
usuwa sie je chirurgicznie
lub elektrokoagulacja!kriolerapil).
.
Krioterapia,
Skuteczna
metoda w przypadkach
raków podstawnokomórkowych.
Powinna
byc slo-
Przerzuty
do
skóry
sowllna w znieczuleniu.
Leczenie daje bolesna rane, gojaca sie przez okres 3-4 tygodni, co powodujo,
:>'0IIlu jesllo
metoda powszechnie
akceptowana.
.
Mlojscowa chemioterapia
· Przerzuty do skóry moga byc pierwsza manifestacja niewykrytego do tej pory guza. W{~-
dlug danych posmiertnych ponad 10% nowotworów narzadów wewnetrznych daje pl'7.().
rzuty do skóry.
przezskóma.
Metoda polegajaca na zastosowaniu
masci z 5-f1uorouracylem,
Wykorzystywana
w powierzchownej
postaci
raka
podstawnokomórkowego
na tulowiu
i konczynach.
19l
IIloJo lodnak:i.e
ryzyko,
iz zniszczeniu
ulegna
jedynie
powierzchowne
warstwy
guza,
podczas
gdy w glQhl
IllisIlIIIi dalszy
wzrost
komórek
nowotworowych.
Nie jest to równiez
melodo
powszechnie
akceptowann,
· ZwyklelokalizllcjullI'zw'zuI6rio
skóry
jest powiazana z umiejscowieniem ognisku pirrwol no-
~(),na prqklud
.
hlllO lIIolody
IJI'~lll'l.IIl'do Hk61' klulki piorsiowej najczesciej pochod~flz raka piersi lIII!pluCII.
(Ioropia
rol.odynamiczna,
eleklrochemiolerapia,
1'01llloldYI Hlllllowll,
poelslawe
prac
kli,
IIlcznych
I t:l1I)f. Sil stosownllo
oel wiolu
Inl, mnja
wcil,z
chnrnkllll'
IIku(lIU'VIIIIIIIIIII'lv.
·
Nujl:Z(,IHIH~OI)()wlllwIll'V,
IInll/l1lt
pl'~III'l.IIly
dll
H
k{JI'Y, lo CZOl'lllllk,
I'lIki
pllll:U,
'jol Ilu WidIII'
HO, jUIlIY lisi 1101, lIurl.I,illl',III',II,
II 111\011101 pOlIIIII,o
I'ok
/olollwl
pIOI'HI.
IlU
))1
I
.
(;z(Jl'llllIk
1':I,lIdkol'm\\vllll ~Ilflllll podlo:i.u
ZlIllIlIIolI
wyllJlklol11loHllI1
Wl'Odzoll,V zullpol
R07d;:ial
41
zUlIlJlion
dYllpIIlIlIVII:I,II,Vllh.PI'zowlI:i.nio
powsllljo
do
llOVO
luli
Uli podlo:i.u
pllll11Y Hoczowl
cowulej
(J/JllliJ./1/1l/III/WIr/),
Objawy,
diagnostyka
CZERNIAK
.
Czerniak skóry wystepuje w postaci guza o róznym zabarwieniu (od ciemnowisniowuHo
do czarnego lub jako postac pozbawiona barwnika), nieregularnym kszlulcie z ni!)/'ówny
mi brzegami, czesto z nierównomiernym rozkladem barwnika i niejednorodlllj grulloAt:lIIo
a w zaawansowanym stadium
-
Dariusz Nejc
z owrzodzeniem.
. Czerniak skóry tworzy przerzuty droga naczyn chlonnych i krwionosnych. PrzOI'wly
wystepuja w grupie regionalnych wezlów chlonnych, pozaregionalnych wQzlach chloll'
nych i w narzadach odleglych (watroba, pluca, mózg, kosci). Cecha zaawallsowllllycll
postaci czerniaka skóry jest rozsiew skórny i wznowy miejscowe.
Epidemiologia
. Czerniak stanowi okolo 2% wszystkich nowotworów. Jest to nowotwór zlosliwy skóry,
hlon sluzowych odbytnicy, jelit, jamy ustnej, narzadów plciowych oraz galki ocznej (czer-
IIilIkpowieki, spojówki i czerniak wewnatrzgalkowy). Wywodzi sie z tkanki barwniko-
Iwórczoj.
. Zmiany podejrzane w kierunku czerniaka nalezy usuwac. Zabieg moze byc p"zopl'own'
dzony przez chirurga ogólnego. Warunkiem jest zachowanie marginesu lkanok zdl'Owych
(biopsja wycinajaca) i przeslanie materialu pooperacyjnego do badania hislopalologiczno.
go (i ewentualnie immunohistochemicznego). Nie wolno wykonywac biopsji aspirncyjnol
cienkoiglowej ani pobierac wycinków ze zmian podejrzanych w kierunku czorniaku.
. Joslon przyczyna okolo 1% ogólu zgonów nowotworowych.
.
i'.uchorowalnosc na czerniaka skóry szybko wzrasta. Analiza epidemiologiczna wska-
wjn I'ówniez na istotny wzrost umieralnosci z powodu tego nowotworu.
. Diagnostyka:
* ocena
wygladu
klinicznego
zmiany
barwnikowej
skóry; podejrzane
sa:
-
A (asymetria)
-
ksztalt nieregularny, asymetryczny;
-
B (brzegi)
-
nierówne, postrzepione brzegi;
-
C (kolor)
-
nierównomierny rozklad barwnika;
-
D (duzy rozmiar)
-
srednica powyzej 6 mm;
-
E (ewidentnywzrost)
-
zmianygruboscii powierzchniznamienia;
-
F
-
swiad;
* biopsja
. Lic;r,bll;r,lIchorowan rosnie
rocznie
o okolo 10%, co sprawia,
iz w 2005 roku przewiduje
sie zareje-
slrownnie
w Polsce ponad
2400 nowych
przypadków
czerniaka
skóry. Szacuje
sie. iz w niedalekiol
pr;,.ys;r,losd 1 na 90 osób bedzie
zagrozona
jego rozwojem.
Etiologia, czynniki ryzyka
.
Nowolwór nieco czesciej wystepuje u kobiet niz u mezczyzn, najczesciej w lokalizacji
konczynowej (u mezczyzn czesciej na tulowiu), szczyt zapadalnosci przypada na wiek
Modlli.
wycinajaca
zmiany
podejrzanej
z przynajmniej
Z-milimetrowym
mal'ginu.
sem zdrowej
tkanki
(w przypadku
stwierdzenia
czerniaka
nalezy
poszerzyc
11111I'101"
nesy wyciecia);
* odcisk
(imprint)
-
badanie cytologiczne.jesli zmiana jest owrzodziala;
* dermatoskopia
-
przyzyciowe badanie zmian barwnikowych na powierzchni cialu w powl',lk
szeniu;
* ultrasonografia okolic regionalnych wezlów chlonnych;
hbiopsja
. Przyczyny powstania czerniaka skóry nie sa dobrze poznane. Wsród czynników zagro-
:i.oniawymienia sie:
aspiracyjna cienkoiglowaJbiopsjaaspiracyjna cienkoiglowa celowano (monilOI'OWIIIIII
-
BACe) powiekszonych
wezlów
chlonnych;
badaniem
obrazowym
-
umozliwia
wykrycie
przerzutów
czerniaka
do I'Ogionnlnych
>lo
jasna karnacje, niebieskie oczy, jasne lub rude wlosy,
>lzmieniajace
*
biopsja
wezla
wartowniczego
wezlów
chlonnych
u chorych po wycieciu
ogniska pierwotnego,
u których wezly chlonno
1110Hll
sie znamiona
i plamy barwnikowe
skóry,
powiekszone;
* ultrasonogl'llfill
>lzospól znamion
dysplastycznych,
jomy ur;r,usznej, rentgenogram
klatki
piersiowej,
lomografia
kOmpllllJl'OwlI1-\10-
koscca
-
w celu
>loparzenia
sloneczne
w dziecinstwie
lub mlodym
wieku,
wy,
brwchll
I mll:ldlllcy orn;r, scyntygrafia
wykryciu
pl'zorwló.v
odloHIYlJh
>lsklol1IJOSCdo oparzen slonecznych,
>lznchol'OwlIlJiu w przoszlosci,
... :I.lIchorowllllill w I'Odzinio.
i
ro;r,HlowlI
OI-\(IIrIlIlIHII'olowOHO;
))1
JJI
, '"l\-nUt",'''
l,uUI
'f"".IIII" U.U
.>1..,.-
li<Chc)I'zy
bo~, pr~lIll\l,lllf\W l,wllllflkowulIl
HIIw I IIIh II HloplIllI
ZllllWulIHowunlo
klllll!:ll..
li<dltlf.\lIoHlykn
I'n:i.llh:own
oholmlllo:
no-p"loloHlull.IIOJ.\O (w ",UIO~.lIosd od gl'llhosd
zmiuny
piOl'wollloj
i ohocnoAd
Jol OWI'ZO'
ZllIll\1il) hurwnikowo,
-
hl'oduwke lojotokowa,
_
dzeuia), z I I''',III'Z
II
1'111
1do wezlów chlonny dl lub do skóry (in
(mI/sil)
w III siopniII,
a z przerzutu mi odloglymi
w stopniu
IV.
_
naczyniaka,
l'akapodstawnokomórkowego skóry,
ziarniniaka
naczyniowego,
-
wlókniaka,
-
znamie blekitne,
-
plame soczewicowata.
Leczenie
i rokowanie
.
Podstawowym
sposobem
leczenia
chorych
na
czerniaka
skóry
jest
poslt;lwwlllllo
chirurgiczne.
r~
. Leczenie chirurgiczne obejmuje:
-
* biopsje
wycinajaca
zmiany
podejrzanej
margines
tkanek
zdrowych
miniIlIlIIII
2 mm, wymagane
badanie
materialu
pooperacyjnego,
biopsja
moze
byc wykonunu
przez
chirurga
ogólnego;
* w przypadku
stwierdzenia
czerniaka
poszerzenie
marginesów
wyciecia
(nalo:i.y wll)'
czyc leczenie
uzupelniajace
w przypadku
zmian
zaawansowanych
oraz przopl'oWII'
dzic diagnostyke
w kierunku
poszukiwania
przerzutów
do ukladu
chlonnego
i III'zo,
rzutów
odleglych);
* biopsje
wezla
wartowniczego
-w
celu wykrycia
przerzutów
do ukladu
chloullogo,
II
gdy klinicznie
i w badaniach
obrazowych
nie stwierdza
sie powiekszenia
wC)zlnw
II
chlonnych;
* lecznicza
.
-
w przypadku stwierdzenia
przorzulnw
limfadenektomie
regionalna
w wezle wartowniczym;
* wyciecie
miejscowej
-
w przypadku
przerzutów,
wyciecie
wznowy
progresji
choro.
Rycina 42.1. Obrazy makroskopowe
czerniaka (fot. D. Nejc)
by. Leczenie
w wiekszosci
przypadków
paliatywne.
.
Wyniki leczenia uzupelniajacego
Postacie
czerniaka
w czerniaku skóry sa niezadowalajace.
Prze:i.:yclo
i jakosc zycia chorych
sa uwarunkowane
wlasciwym
postepowaniem
chirurgicznym,
zn.
.
Na podstawie cech klinicznych
i patologicznych
wyróznia sie kilka postaci czerniaka. Sa to:
\
równow zakresieogniskapierwotnegojak i ukladu chlonnego.
.
Wyciecie
* w obrebie skóry:
_
czerniak
miejscowe,
zapewniajace
doszczetnosc
leczenia
i dajace
najwiekszq
SZUIIHI,'
_
czerniak
powierzchownie
naciekajacy
(SSM,
superfidal
spreading
melanoma),
wyleczenia
chorego, opiera sie na zachowaniu
odpowiednich
marginesów
tkanek zd I'Owyc:h.
_
czerniak
guzowaty
(NM,
nodular melanoma),
Szerokosc marginesu
zdrowej skóry zalezy od glebokosci naciekania
i umiejscowionia
C:ZOl'.
w plamie soczewicowatej
(LMM,
lentigo maligna
melanoma),
_
czerniak
niaka; zalecany
margines
wynosi
1-3 cm. Na glebokosc wyciecia wplywa
glebokosc
nudo.
powierzchni
dloniowej
lub podeszwowej
(ALM,
acrallentignous
melanoma),
_
czerniak
podpaznokciowy
(melanoma
subunguale);
kania i postac kliniczna
nowotworu;
wynosi
ona minimum
1 cm tkanki podskórnej.
_
czerniak
* poza skóra:
blon sluzowych
(melanoma
mucosae),
_
czerniak
...
. Regionalna limfadenektomia selektywna (usuwanie regionalnych wezlów chlonnych po
stwierdzeniu w nich przerzutów)jest integralnaczescia leczenia chirurgicznego.U okolo
I\()(XI
chorych na czerniaka skóry nie stwierdza sie powiekszonych wezlów chlonnych
w chwili
rozpoznania choroby. Limfadenektomia zapobiegawcza (elektywna) nie daje oczekiwullyc:h
korzysci, a niesie ze soba wiele powiklan i okaleczenie chorego. Optymalnym posh;powulllolII
jest wczesna limrndolloklollliopo wykryciu przerzutów
w
wezle wartowniczym.
galki ocznej
(melanoma
oculi).
.
Okreslenie
klinicznego
stopnia
zaawansowania
czerniaka
skóry pozwala
na prawidlo.
we zaplanowanie
strategii postepowania
diagnostycznego
i leczenia.
Klasyczna
klasyfiko.
cja CIarka
stopniowala
glebokosc
naciekania
warstw
skóry. Obecnie
zaleca
sie pomiOl'
grubosci
guza pierwotnego,
która z kolei jest uszeregowana
w 4 stopnio skuli Breslowa lub
skali TNM.
D
)J~
J 1.'1
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
zanotowane.pl doc.pisz.pl pdf.pisz.pl charloteee.keep.pl
.
IUHllo
Rak nourollndolc,rynny
sl<óry (Morkla)
1'lIk ~lokllll~oWIIIIY
HI(lwlllo
II/I 'Wllr~V,
1I~,III/,IIHnlllltl 1111111111111,
11I1I1:l.owllllo
IIHmol,
WIII'd~o,
.
1{lIklon dujo pr~erzuly
W
mllll'l)
W~l'Oslll
(gll)hokosd
nndnklllllll)
1I1I)~,IIIlIr~ polllwlrJ
11111.
·
Rak lego tYPIl 111111
1'~IUlklill
lIowolworem
skóry
o duzoj
~losliwosd,
wYWOd~IICYIII sie
~ kOlllnl'ok
o ~róznicowalllll
IlIIw'oupilulilllnym.
droga limfatycZll<I. (:lnwlI'ylIlI m..Ylllllkllmll'llkowllic~ymi sa gru-
·
Wystepuje on po 65 roku zycia, nieco czesciej u kobiet niz u mezczyzn. Glównio loklllizllju Sll,lllll
skórze glowy i szyi (ok. 50% przypadków) i na konczynach (ok.
40%),
jako guz pojodynczy,
hoM: I glehokosc
nacieku.
.
I.()kali~a(;ialla
!'ZIulko
wardze,
malzowinie
usznej,
skroni,
a takze
na powiel'~chIli
grzbiolowej
dloni
i praciu
wrzodziejacy,
barwy rózowej do fioletowej.
I:hlll'llkloryzujo sie wieksza
sklonnoscia
do tworzenia
przerzutów.
·
Przebieg
choroby
zlosliwy
(odsetek
5-letniego
przezycia
w postaciach
regionalnych
wynosi
ok.
:W'!1',).
·
Leczenie. Zaleca sie szerokie
Loczenie
raków
skóry
wyciecie
z elektywna
limfadenektomia
w obszarze
regionalnego
sply-
WlI
chlonnego. Jako leczenie uzupelniajace stosuje sie radioterapie i chemioterapie.
. Chirurgiczne wyciecie guza z marginesem tkanek zdrowych jest podstawowym sposo-
hom leczenia raków skóry. Zmienione przerzutowo wezly chlonne usuwa sie.
Inne
nowotwory
nablonkowe
skóry
I>IIII'llków podstawnokomórkowych
stosuje sie standardowy
margines
1 cm zdrowej
makroskopowo
· Nowotworyz przydatkówskóry
(adnexomacutis)
mogabyc lagodnei zlosliwe
-
lo
drugie wystepuja wzglednie rzadko. Moga róznicowac sie w kierunku róznych przydal-
ków - pochewki wlosa, gruczolu lojowego, potowego, lecz nie ma to istotnego znaczell ia
klinicznego. Gruczolaki wycina sie z waskim marginesem tkanek niezmienionych, 11010-
miast raki przydatkowe skóry nalezy wycinac szerzej (rokowanie jest gorsze niz w przy-
padku raków plaskonablonkowych skóry).
Ikllllki, IIle wiadomo,
ze juz 4 mm zapewniaja
wskaznik
wyleczen
siegajacy 90%. Margines
6-9 mm
lusl wyslarczajacy
w wiekszosci
raków podstawnokomórkowych
charakteryzujacych
sie agresywnym
w~l'OslmIl, jak równiez
w przypadkach
raków kolczystokomórkowych.
Usuniecie guza metoda Mohsa (chirurgia kontrolowana mikroskopowo,
Mohs micrografic surge1J').
JolisiolI!
jost
pelna kontrola histopatologiczna obrzeza usunietej zmiany nowotworowej, zapewniaja-
r:a calkowHa
doszczetnosc
wyciecia
przy minimalnym
ubytku
tkanek
zdrowych.
Choc metoda
jesl
lilll'd~o pracochlonna
i wymaga doswiadczenia,
staje sie postepowaniem
z wyboru
w leczeniu
ognisko
pltll'Wolnogo raków skóry, wykazujacych
cechy
agresywnego
wzrostu
i obarczonych
wysokim
ryzy-
· Rogowiak kolczystokomórkowy
(keratoacanthoma)
jest szybko rosnaca zmiana (do
1-2 cm w ciagu 6-8 tygodni), zwykle jako wyniesiony, dobrze odgraniczony guz z ceni ml-
nym kraterem, wypelnionym rogowaciejaca zawartoscia. Najczesciej wystepuje na skórzo
uszkodzonej przez promieniowanie sloneczne, zwykle owlosionej, u chorych powyzej 40
roku zycia. Po fazie szybkiego wzrostu zazwyczaj ulega samoistnej regresji z pozoslawio-
niem blizny. Leczenie chirurgiczne.
kluw nawrotu.
Jest ona stosowana
zwlaszcza
w guzach
pierwotnych
zlokalizowanych
w okolicach,
w ktnrych
istotne
jest unikanie
zbednego
ubytku
tkanek
zdrowych
(koniec
nosa,
powieki,
okoliclI
1IllIlzowiny,wargi, palce, genitalia), oraz w nawrotach
-
szczególnie po uprzedniej radioterapii.
w pr;-.YPlldkachreoperacji
po niekompletnym
wycieciu
raków skóry.
.
Rm)joterapia jest skutecznym leczeniem raków skóry, zarówno podstawnokomórko-
wych, jak i plaskonablonkowych. Moze byc z powodzeniem stosowana w rakach central.
110cZQscilwarzy, na czole i skórze owlosionej. Uwaznie zaplanowana zapewnia wysoki
wskuznik wyleczen, z dobrym efektem kosmetycznym i funkcjonalnym, z niskim wskaz-
nik10mpowiklan. U niektórych chorych jest metoda z wyboru.
· Brodawka lojotokowa (rogowacenie lojowe;
seborrhoic keratosis)
jest najczestsza zmian!1
nablonkowa skóry. Przewaznie sa to liczne brodawki barwy cielistej do brunatnej, glównie I1U
tulowiu, srednicy od kilku milimetrów do kilku centymetrów, zwykle dobrze odgraniczollo.
Wystepuja przede wszystkim u ludzi w wieku srednim i starszych. W przypadkach
owrzoclzo-
.
mektrokoagulacja. Prosta metoda leczenia, dajaca dobre wyniki w przypadku guzów
plorwolnych, szczególnie polecana w rakach podstawnokomórkowych na tulowiu.
nia, saczenia lub krwawienia
usuwa sie je chirurgicznie
lub elektrokoagulacja!kriolerapil).
.
Krioterapia,
Skuteczna
metoda w przypadkach
raków podstawnokomórkowych.
Powinna
byc slo-
Przerzuty
do
skóry
sowllna w znieczuleniu.
Leczenie daje bolesna rane, gojaca sie przez okres 3-4 tygodni, co powodujo,
:>'0IIlu jesllo
metoda powszechnie
akceptowana.
.
Mlojscowa chemioterapia
· Przerzuty do skóry moga byc pierwsza manifestacja niewykrytego do tej pory guza. W{~-
dlug danych posmiertnych ponad 10% nowotworów narzadów wewnetrznych daje pl'7.().
rzuty do skóry.
przezskóma.
Metoda polegajaca na zastosowaniu
masci z 5-f1uorouracylem,
Wykorzystywana
w powierzchownej
postaci
raka
podstawnokomórkowego
na tulowiu
i konczynach.
19l
IIloJo lodnak:i.e
ryzyko,
iz zniszczeniu
ulegna
jedynie
powierzchowne
warstwy
guza,
podczas
gdy w glQhl
IllisIlIIIi dalszy
wzrost
komórek
nowotworowych.
Nie jest to równiez
melodo
powszechnie
akceptowann,
· ZwyklelokalizllcjullI'zw'zuI6rio
skóry
jest powiazana z umiejscowieniem ognisku pirrwol no-
~(),na prqklud
.
hlllO lIIolody
IJI'~lll'l.IIl'do Hk61' klulki piorsiowej najczesciej pochod~flz raka piersi lIII!pluCII.
(Ioropia
rol.odynamiczna,
eleklrochemiolerapia,
1'01llloldYI Hlllllowll,
poelslawe
prac
kli,
IIlcznych
I t:l1I)f. Sil stosownllo
oel wiolu
Inl, mnja
wcil,z
chnrnkllll'
IIku(lIU'VIIIIIIIIIII'lv.
·
Nujl:Z(,IHIH~OI)()wlllwIll'V,
IInll/l1lt
pl'~III'l.IIly
dll
H
k{JI'Y, lo CZOl'lllllk,
I'lIki
pllll:U,
'jol Ilu WidIII'
HO, jUIlIY lisi 1101, lIurl.I,illl',III',II,
II 111\011101 pOlIIIII,o
I'ok
/olollwl
pIOI'HI.
IlU
))1
I
.
(;z(Jl'llllIk
1':I,lIdkol'm\\vllll ~Ilflllll podlo:i.u
ZlIllIlIIolI
wyllJlklol11loHllI1
Wl'Odzoll,V zullpol
R07d;:ial
41
zUlIlJlion
dYllpIIlIlIVII:I,II,Vllh.PI'zowlI:i.nio
powsllljo
do
llOVO
luli
Uli podlo:i.u
pllll11Y Hoczowl
cowulej
(J/JllliJ./1/1l/III/WIr/),
Objawy,
diagnostyka
CZERNIAK
.
Czerniak skóry wystepuje w postaci guza o róznym zabarwieniu (od ciemnowisniowuHo
do czarnego lub jako postac pozbawiona barwnika), nieregularnym kszlulcie z ni!)/'ówny
mi brzegami, czesto z nierównomiernym rozkladem barwnika i niejednorodlllj grulloAt:lIIo
a w zaawansowanym stadium
-
Dariusz Nejc
z owrzodzeniem.
. Czerniak skóry tworzy przerzuty droga naczyn chlonnych i krwionosnych. PrzOI'wly
wystepuja w grupie regionalnych wezlów chlonnych, pozaregionalnych wQzlach chloll'
nych i w narzadach odleglych (watroba, pluca, mózg, kosci). Cecha zaawallsowllllycll
postaci czerniaka skóry jest rozsiew skórny i wznowy miejscowe.
Epidemiologia
. Czerniak stanowi okolo 2% wszystkich nowotworów. Jest to nowotwór zlosliwy skóry,
hlon sluzowych odbytnicy, jelit, jamy ustnej, narzadów plciowych oraz galki ocznej (czer-
IIilIkpowieki, spojówki i czerniak wewnatrzgalkowy). Wywodzi sie z tkanki barwniko-
Iwórczoj.
. Zmiany podejrzane w kierunku czerniaka nalezy usuwac. Zabieg moze byc p"zopl'own'
dzony przez chirurga ogólnego. Warunkiem jest zachowanie marginesu lkanok zdl'Owych
(biopsja wycinajaca) i przeslanie materialu pooperacyjnego do badania hislopalologiczno.
go (i ewentualnie immunohistochemicznego). Nie wolno wykonywac biopsji aspirncyjnol
cienkoiglowej ani pobierac wycinków ze zmian podejrzanych w kierunku czorniaku.
. Joslon przyczyna okolo 1% ogólu zgonów nowotworowych.
.
i'.uchorowalnosc na czerniaka skóry szybko wzrasta. Analiza epidemiologiczna wska-
wjn I'ówniez na istotny wzrost umieralnosci z powodu tego nowotworu.
. Diagnostyka:
* ocena
wygladu
klinicznego
zmiany
barwnikowej
skóry; podejrzane
sa:
-
A (asymetria)
-
ksztalt nieregularny, asymetryczny;
-
B (brzegi)
-
nierówne, postrzepione brzegi;
-
C (kolor)
-
nierównomierny rozklad barwnika;
-
D (duzy rozmiar)
-
srednica powyzej 6 mm;
-
E (ewidentnywzrost)
-
zmianygruboscii powierzchniznamienia;
-
F
-
swiad;
* biopsja
. Lic;r,bll;r,lIchorowan rosnie
rocznie
o okolo 10%, co sprawia,
iz w 2005 roku przewiduje
sie zareje-
slrownnie
w Polsce ponad
2400 nowych
przypadków
czerniaka
skóry. Szacuje
sie. iz w niedalekiol
pr;,.ys;r,losd 1 na 90 osób bedzie
zagrozona
jego rozwojem.
Etiologia, czynniki ryzyka
.
Nowolwór nieco czesciej wystepuje u kobiet niz u mezczyzn, najczesciej w lokalizacji
konczynowej (u mezczyzn czesciej na tulowiu), szczyt zapadalnosci przypada na wiek
Modlli.
wycinajaca
zmiany
podejrzanej
z przynajmniej
Z-milimetrowym
mal'ginu.
sem zdrowej
tkanki
(w przypadku
stwierdzenia
czerniaka
nalezy
poszerzyc
11111I'101"
nesy wyciecia);
* odcisk
(imprint)
-
badanie cytologiczne.jesli zmiana jest owrzodziala;
* dermatoskopia
-
przyzyciowe badanie zmian barwnikowych na powierzchni cialu w powl',lk
szeniu;
* ultrasonografia okolic regionalnych wezlów chlonnych;
hbiopsja
. Przyczyny powstania czerniaka skóry nie sa dobrze poznane. Wsród czynników zagro-
:i.oniawymienia sie:
aspiracyjna cienkoiglowaJbiopsjaaspiracyjna cienkoiglowa celowano (monilOI'OWIIIIII
-
BACe) powiekszonych
wezlów
chlonnych;
badaniem
obrazowym
-
umozliwia
wykrycie
przerzutów
czerniaka
do I'Ogionnlnych
>lo
jasna karnacje, niebieskie oczy, jasne lub rude wlosy,
>lzmieniajace
*
biopsja
wezla
wartowniczego
wezlów
chlonnych
u chorych po wycieciu
ogniska pierwotnego,
u których wezly chlonno
1110Hll
sie znamiona
i plamy barwnikowe
skóry,
powiekszone;
* ultrasonogl'llfill
>lzospól znamion
dysplastycznych,
jomy ur;r,usznej, rentgenogram
klatki
piersiowej,
lomografia
kOmpllllJl'OwlI1-\10-
koscca
-
w celu
>loparzenia
sloneczne
w dziecinstwie
lub mlodym
wieku,
wy,
brwchll
I mll:ldlllcy orn;r, scyntygrafia
wykryciu
pl'zorwló.v
odloHIYlJh
>lsklol1IJOSCdo oparzen slonecznych,
>lznchol'OwlIlJiu w przoszlosci,
... :I.lIchorowllllill w I'Odzinio.
i
ro;r,HlowlI
OI-\(IIrIlIlIHII'olowOHO;
))1
JJI
, '"l\-nUt",'''
l,uUI
'f"".IIII" U.U
.>1..,.-
li<Chc)I'zy
bo~, pr~lIll\l,lllf\W l,wllllflkowulIl
HIIw I IIIh II HloplIllI
ZllllWulIHowunlo
klllll!:ll..
li<dltlf.\lIoHlykn
I'n:i.llh:own
oholmlllo:
no-p"loloHlull.IIOJ.\O (w ",UIO~.lIosd od gl'llhosd
zmiuny
piOl'wollloj
i ohocnoAd
Jol OWI'ZO'
ZllIll\1il) hurwnikowo,
-
hl'oduwke lojotokowa,
_
dzeuia), z I I''',III'Z
II
1'111
1do wezlów chlonny dl lub do skóry (in
(mI/sil)
w III siopniII,
a z przerzutu mi odloglymi
w stopniu
IV.
_
naczyniaka,
l'akapodstawnokomórkowego skóry,
ziarniniaka
naczyniowego,
-
wlókniaka,
-
znamie blekitne,
-
plame soczewicowata.
Leczenie
i rokowanie
.
Podstawowym
sposobem
leczenia
chorych
na
czerniaka
skóry
jest
poslt;lwwlllllo
chirurgiczne.
r~
. Leczenie chirurgiczne obejmuje:
-
* biopsje
wycinajaca
zmiany
podejrzanej
margines
tkanek
zdrowych
miniIlIlIIII
2 mm, wymagane
badanie
materialu
pooperacyjnego,
biopsja
moze
byc wykonunu
przez
chirurga
ogólnego;
* w przypadku
stwierdzenia
czerniaka
poszerzenie
marginesów
wyciecia
(nalo:i.y wll)'
czyc leczenie
uzupelniajace
w przypadku
zmian
zaawansowanych
oraz przopl'oWII'
dzic diagnostyke
w kierunku
poszukiwania
przerzutów
do ukladu
chlonnego
i III'zo,
rzutów
odleglych);
* biopsje
wezla
wartowniczego
-w
celu wykrycia
przerzutów
do ukladu
chloullogo,
II
gdy klinicznie
i w badaniach
obrazowych
nie stwierdza
sie powiekszenia
wC)zlnw
II
chlonnych;
* lecznicza
.
-
w przypadku stwierdzenia
przorzulnw
limfadenektomie
regionalna
w wezle wartowniczym;
* wyciecie
miejscowej
-
w przypadku
przerzutów,
wyciecie
wznowy
progresji
choro.
Rycina 42.1. Obrazy makroskopowe
czerniaka (fot. D. Nejc)
by. Leczenie
w wiekszosci
przypadków
paliatywne.
.
Wyniki leczenia uzupelniajacego
Postacie
czerniaka
w czerniaku skóry sa niezadowalajace.
Prze:i.:yclo
i jakosc zycia chorych
sa uwarunkowane
wlasciwym
postepowaniem
chirurgicznym,
zn.
.
Na podstawie cech klinicznych
i patologicznych
wyróznia sie kilka postaci czerniaka. Sa to:
\
równow zakresieogniskapierwotnegojak i ukladu chlonnego.
.
Wyciecie
* w obrebie skóry:
_
czerniak
miejscowe,
zapewniajace
doszczetnosc
leczenia
i dajace
najwiekszq
SZUIIHI,'
_
czerniak
powierzchownie
naciekajacy
(SSM,
superfidal
spreading
melanoma),
wyleczenia
chorego, opiera sie na zachowaniu
odpowiednich
marginesów
tkanek zd I'Owyc:h.
_
czerniak
guzowaty
(NM,
nodular melanoma),
Szerokosc marginesu
zdrowej skóry zalezy od glebokosci naciekania
i umiejscowionia
C:ZOl'.
w plamie soczewicowatej
(LMM,
lentigo maligna
melanoma),
_
czerniak
niaka; zalecany
margines
wynosi
1-3 cm. Na glebokosc wyciecia wplywa
glebokosc
nudo.
powierzchni
dloniowej
lub podeszwowej
(ALM,
acrallentignous
melanoma),
_
czerniak
podpaznokciowy
(melanoma
subunguale);
kania i postac kliniczna
nowotworu;
wynosi
ona minimum
1 cm tkanki podskórnej.
_
czerniak
* poza skóra:
blon sluzowych
(melanoma
mucosae),
_
czerniak
...
. Regionalna limfadenektomia selektywna (usuwanie regionalnych wezlów chlonnych po
stwierdzeniu w nich przerzutów)jest integralnaczescia leczenia chirurgicznego.U okolo
I\()(XI
chorych na czerniaka skóry nie stwierdza sie powiekszonych wezlów chlonnych
w chwili
rozpoznania choroby. Limfadenektomia zapobiegawcza (elektywna) nie daje oczekiwullyc:h
korzysci, a niesie ze soba wiele powiklan i okaleczenie chorego. Optymalnym posh;powulllolII
jest wczesna limrndolloklollliopo wykryciu przerzutów
w
wezle wartowniczym.
galki ocznej
(melanoma
oculi).
.
Okreslenie
klinicznego
stopnia
zaawansowania
czerniaka
skóry pozwala
na prawidlo.
we zaplanowanie
strategii postepowania
diagnostycznego
i leczenia.
Klasyczna
klasyfiko.
cja CIarka
stopniowala
glebokosc
naciekania
warstw
skóry. Obecnie
zaleca
sie pomiOl'
grubosci
guza pierwotnego,
która z kolei jest uszeregowana
w 4 stopnio skuli Breslowa lub
skali TNM.
D
)J~
J 1.'1
[ Pobierz całość w formacie PDF ]